KVKK BAŞVURU FORMU
GENEL AÇIKLAMALAR
1. 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin veri sorumlularına birtakım talepleri yöneltme hakkı tanınmıştır.
2. Kanun’un 13. maddesinin birinci fıkrası uyarınca veri sorumlusu olan HİSTORYHAİR TEDAVİ VE HASTANE HİZMETLERİ ANONİM ŞİRKETİ (“HISTORYHAIR ”) ‘ye bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak iletilmesi gerekmektedir.
3. Bu kapsamda “yazılı” olarak HISTORYHAIR ’a yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;
• Islak imzalı nüshasını bizzat elden ileterek veya noter aracılığıyla “BARBAROS MAH. KIZIL BEGONYA SK. TEKNİK YAPI DELUXIA PALACE SİTESİ D BLOK NO: 9C İÇ KAPI NO: 1 ATAŞEHİR / İSTANBUL” adresine postalayarak,
• Başvuru Sahibine ait 5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak İnfo@historyclinic.com adresine gönderilmek suretiyle iletilebilecektir.
4. Kurul tarafından başkaca başvuru yöntemi belirlenerek duyurusu yapılırsa, bu yöntemlerle ilgili duyurular HISTORYHAIR ’a ait internet sitesi üzerinden yapılacaktır.
5. HISTORYHAIR ’a iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre, talebinizin HISTORYHAIR ’a ulaştığı tarihten itibaren 30 (otuz) gün içerisinde yanıtlanacaktır. HISTORYHAIR ’ın vermiş olduğu yanıtlar yine Kanun’un 13. maddesi gereğince tarafınıza yazılı veya elektronik ortam üzerinden ulaştırılacaktır.
6. Başvurunuzun ek bir maliyet gerektirmesi durumunda, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından çıkarılan Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ ile belirlenen ücreti ödemeniz gerekecektir. Başvurunuza yazılı cevap verilmesi halinde ilk 10 (on) sayfaya kadar ücret alınmayacak, 10 (on) sayfanın üzerindeki her sayfa için 10 TL işlem ücreti alınacaktır. Başvurunuza verilecek cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde ise, kayıt ortamının maliyeti kadar ücret tarafınıza yansıtılacaktır.
7. HISTORYHAIR ’ın Başvuru usullerine ilişkin Kurul kararı veya ileride çıkarılacak yasal düzenlemelere yönelik değişiklik yapma hakkı saklıdır.
A. Başvuru Sahibine Ait İletişim Bilgileri
| İsim: | |
| Soy İsim: | |
| T.C. Kimlik No: | |
| E-posta: | |
| Adres: | |
B. Başvuru Sahibinin HISTORYHAIR ile Olan İlişkisi
Lütfen HISTORYHAIR ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar vb.)
Müşteri Çalışan Adayı Eski Çalışan |
İş Ortağı Üçüncü Taraf Firma Çalışanı Diğer:…………………………………….... ………………………………………………… |
|
HISTORYHAIR içerisinde kişisel verilerinizi toplayan Birim (Belirtilmesi zorunlu olmamakla birlikte, belirtmeniz halinde başvurunuz daha hızlı sonuçlandırılabilecektir.): ……………………......................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………… |
||
***Eski çalışansanız lütfen aşağıdaki kısımları doldurunuz Çalıştığınız yıllar:………….. ……………………………... Çalıştığınız birim:………….. ……………………………... |
***Çalışan adayıysanız lütfen aşağıdaki kısımları doldurunuz İş başvurusunda bulunduğunuz tarih:………... İş başvurusunun yapılış şekli:……………………….. ……………………………... |
***Üçüncü taraf firma çalışanıysanız lütfen aşağıdaki kısımları doldurunuz Çalıştığınız firmanın unvanı:……………………… ……………………………… Çalıştığınız pozisyon:………. ………………………………. ……………………………… |
C. Kanun Kapsamındaki Talebinize İlişkin Detaylar
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
D. Başvurunuza Verilecek Yanıtın Tarafınıza Bildirilmesi İçin Seçilecek Yöntem
Adresime gönderilmesini istiyorum
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum
(e-posta yönteminin seçilmesi halinde tarafınıza daha hızlı yanıt verilecektir.)
Elden teslim almak istiyorum
(Vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekaletnamenin veya yetki
belgesinin ibraz edilmesi zorunludur.)
İşbu form, HISTORYHAIR ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, HISTORYHAIR tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için HISTORYHAIR tarafından ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı, pasaport veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkı saklı tutulmaktadır. Form kapsamında iletmiş olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde HISTORYHAIR, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvurudan kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)
Adı soyadı :
Başvuru tarihi :
İmza :